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    2020初级护师《内科护理学》知识归纳:肝性脑病病人的护理

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      第四章 消化系统疾病病人的护理

      第七节 肝性脑病病人的护理

      一、病因及发病机制

      1.病因 各型肝硬化及门体分流手术后是引起肝性脑病最常见原因。其中又以病毒性肝炎后肝硬化最多见。

      2.诱因 肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因,常见的有:

      (1)上消化道出血;

      (2)大量排钾利尿、放腹水;

      (3)其他:高蛋白饮食、感染、药物、便秘、腹泻、外科手术、尿毒症、分娩等可增加肝、脑、肾代谢负担,从而促使肝性脑病的发生。

      3.发病机制 肝性脑病的发病机制迄今未完全明确。

      (1)氨中毒学说:氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病的十分重要的发病机制。

      氨的形成和代谢:血氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌产生的氨。氨主要在结肠部位以非离子型(NH3)弥散入肠黏膜内而被吸收,其吸收率比离子型氨(NH4+)高得多。游离的NH3有毒性,且能透过血-脑脊液屏障;游离NH3与离子NH4+型氨的互相转化受肠腔pH的影响,当结肠pH>6时,NH3大量弥散入血;pH<6时,则NH3从血液中转至肠腔,随粪便排泄。

      (2)假性神经递质学说:正常递质多巴胺或去甲肾上腺素被假性神经递质取代后,乙酰胆碱占优势,临床上出现扑翼(击)样震颤。

      (3)色氨酸学说:肝病时白蛋白合成降低,色氨酸和白蛋白结合减少,造成游离的色氨酸增多,色氨酸有拮抗去甲肾上腺素的作用。

      二、临床表现

      0期(潜伏期):又称轻微肝性脑病,无行为、性格的异常,无神经系统病理征,脑电图正常,只有心理测试或智力测试时有轻微异常。

      1期(前驱期):轻度的性格改变和行为失常。病人可有扑翼(击)样震颤,脑电图多正常。

      2期(昏迷前期):以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主要表现。扑翼样震颤,病理反射存在。脑电图有特征性异常。

      3期(昏睡期):以昏睡和精神错乱为主,常有神志不清和幻觉,扑翼样震颤可引出。体检有肌张力增高、腱反射亢进,脑电图异常。

      4期(昏迷期):意识完全丧失,浅昏迷时对痛刺激和不适体位尚有反应,腱反射和肌张力仍亢进;病人的扑翼样震颤已无法引出。深昏迷(-)脑电图明显异常。

    分期

    脑电图

    特点

    病理反射

    扑翼样震颤

    0期

    正常

    阴性

    前驱期

    正常

    性格、行为改变

    阴性

    存在

    昏迷前期

    异常

    行为失常

    存在

    存在

    昏睡期

    异常

    昏睡和精神错乱

    紧张力增高,腱反射亢进

    存在

    昏迷期

    异常

    意识完全丧失

    深昏迷(-)

    无法引出

      三、辅助检查

      1.血氨 慢性肝性脑病有血氨升高,但急性肝性脑病时,血氨可以正常。

      2.脑电图检查 前驱期正常?;杳郧捌诘交杳云?,脑电图明显异常,典型的改变为节律变慢,δ波或三相波,每秒4~7次,昏迷时表现为高波幅δ波,每秒1~3次。脑电图检查特异性不强。

      3.简易智力测验 对于诊断早期肝性脑病、亚临床肝性脑病最有价值。

      四、治疗原则

      1.消除诱因 注意不用或慎用镇静催眠药、麻醉药。

      2.减少肠内毒物的生成和吸收

      (1)减少或临时停止蛋白质饮食。

      (2)灌肠或导泻:保持大便通畅,可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠,也可用硫酸镁导泻。对急性门体分流性脑病昏迷病人以33.3%乳果糖500ml灌肠作为首选治疗。

      (3)抑制肠道细菌生长:口服抗生素如甲硝唑、新霉素等,抑制肠内细菌生长,促进乳酸杆菌繁殖,减少氨的形成和吸收;口服乳果糖,在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸,使肠内呈酸性,从而减少氨的产生、吸收。

      3.促进有毒物质的代谢清除,纠正氨基酸的代谢紊乱

      (1)降氨药物:谷氨酸钾或谷氨酸钠与游离氨结合形成谷氨酰胺,从而降低血氨,该药偏碱性,使用前可先用3~5g维生素C,碱中毒时要慎用;精氨酸可促进尿素循环,从而降血氨,该药酸性,适用于碱中毒时。

      (2)支链氨基酸:可纠正氨基酸代谢的不平衡,抑制大脑中假神经递质的形成。

      五、护理措施

      1.避免各种诱发因素:是最重要的环节。

      (1)禁止给病人应用镇静催眠药物,如临床确实需要,遵医嘱可用地西泮、氯苯那敏等,用常量的1/3~1/2量。

      (2)防止感染及大量进液或输液。

      (3)避免快速利尿和大量放腹水。

      (4)保持大便通畅:便秘者可口服或鼻饲硫酸镁导泻,也可用生理盐水或弱酸溶液洗肠。弱酸溶液有利于血中NH3逸出进入肠腔随粪便排出。忌用肥皂水灌肠,因其可使肠腔内呈碱性,使氨离子弥散入肠黏膜进入血循环至脑组织,使肝昏迷加重。

      3.饮食护理:限制蛋白质摄入,发病开始数日内禁食蛋白质,供给足够的热量和维生素,以糖类为主要食物。

      (1)昏迷者应忌食蛋白质,可鼻饲或静脉补充葡萄糖供给热量。足量的葡萄糖除提供热量和减少组织蛋白分解产氨外,又有利于促进氨与谷氨酸结合形成谷氨酰胺而降低血氨。

      (2)清醒后可逐步增加蛋白饮食,最好给予植物蛋白,如豆制品。植物蛋白含支链氨基酸,含蛋氨酸、芳香族氨基酸少,适用于肝性脑病。

      (3)显著腹水病人应限制钠、水量,水入量一般为尿量加1000ml/d,脂肪类物质延缓胃的排空,应尽量少食用。

      4.意识障碍病人的护理:对于躁动不安者须加床档,必要时宜用?;ご?,以防坠床。

      5.昏迷病人的护理:保持病人卧姿舒适,头偏向一侧,保证病人呼吸道通畅??捎帽苯档吐谖露?,使脑细胞代谢降低,以?;つ韵赴δ?。同时,注意肢体的被动活动,防止血栓形成和肌肉萎缩。

      6.药物护理:静脉点滴精氨酸时速度不宜过快,以免出现流涎、面色潮红与呕吐等不良反应。

      肝性脑病重点总结

      1.病因:病毒性肝炎后肝硬化。

      2.表现:潜伏期、前驱期、昏迷前期、昏睡期、昏迷期。

      3.一般治疗:

      (1)饮食:肝性脑病病人应限制蛋白质摄入。

      (2)慎用镇静剂。

      (3)清除肠道内积血:用生理盐水或弱酸溶液进行灌肠,禁用肥皂水灌肠。

      4.合理饮食:

      (1)热量供给:以糖类为主。

      (2)蛋白质的供给:首选植物蛋白。

      总结肝脏病变饮食护理

      1.肝硬化:高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食,血氨偏高者限制或禁食蛋白质。

      2.肝性脑?。阂蕴抢辔?。三、四期病人应禁止从胃肠道补充蛋白质。不宜用维生素B6。

      3.肝癌:适当热量、高蛋白质、高维生素饮食。避免摄入高脂肪、高热量。

     

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